Директору ООО «Восток-ТВ»
Цукановой Л.М.
от:
адрес:
паспорт:   серия: __ __ __ __   №   __ __ __ __ __ __
выдан:
дата выдачи:


Заявление


Прошу Вас подключить к локальной сети, постоянно / временно
(ненужное зачеркнуть)
(при соответствии требованиям установленным законодательством Российской Федерации, наличие технической возможности)
1. К новой абонентской линии / к существующей абонентской линии
(ненужное зачеркнуть)
2. По месту регистрации:
3. По месту жительства:
4. Тарифный план:
5. На срок:
6. Контактные телефон(ы):
8. Способ прокладки кабеля:



«___» _______________ 2011г. Подпись ___________________