Директору ООО «Восток-ТВ»
Цукановой Л.М.
от:
адрес:
паспорт: серия: __ __ __ __ № __ __ __ __ __ __
выдан:
дата выдачи:
Заявление
Прошу Вас подключить
кабельное телевидение
,
постоянно
/
временно
(ненужное зачеркнуть)
1. Тариф:
Базовый; Расширенный; Расширенный +;
2. По месту регистрации:
3. По месту жительства:
4. На срок:
«___» _______________ 2011г.
Подпись ___________________