Директору ООО «Восток-ТВ»
Цукановой Л.М.
от:
адрес:
паспорт:   серия: __ __ __ __   №   __ __ __ __ __ __
выдан:
дата выдачи:


Заявление


Прошу Вас подключить кабельное телевидение, постоянно / временно
(ненужное зачеркнуть)
1. Тариф: Базовый; Расширенный; Расширенный +;
2. По месту регистрации:
3. По месту жительства:
4. На срок:



«___» _______________ 2011г. Подпись ___________________